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你听说过"肺梗"吗?
  日期:2018-10-16

李大妈是华山医院“呼吸专病门诊”最近接待的一位患者。她可真是结结实实地在“鬼门关”走了一遭。说起她一个月前的发病过程,她到现在还心有余悸……

一个多月前,她因为扭伤在家卧床休息,除了脚肿,还觉得稍微有些胸闷,心慌和咳嗽,那天去了急诊,在输液室补液,突然一阵胸闷,眼前一黑,人就倒了下去……

那天在急诊输液室,李大妈倒下去的时候心跳呼吸骤停了……医护人员直接把她送入了抢救室,胸外按压,气管插管,溶栓治疗,静脉补液好一阵忙碌,终于把她从“鬼门关”拉了回来。幸好她是在医院发病的,不然就很危险了……

李大妈出院小结写的是:肺栓塞(高危);下肢深静脉血栓。

逃离“鬼门关”的李大妈虽然出院了,可是还有好多问题困扰着她:平日里能吃能睡的她怎么会得“肺栓塞”这么凶险的毛病?医生让她一直吃抗凝药物,出院后她要如何选择抗凝药物治疗?大概需要治疗多久?有什么要注意的?

说起血栓栓塞,很多人都已经不陌生,现在大家对脑梗、心梗非常熟悉,它们就属于血栓栓塞的疾病。

人体内有静脉、动脉,心梗和脑梗都属于动脉血管的阻塞;而静脉血管里一旦形成血栓,就是静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism ,VTE)。血栓在肺部就是肺栓塞,栓在下肢深静脉,就是下肢深静脉血栓。

无论在动脉还是在静脉中,血栓一旦形成,就会减缓或者阻断正常的血流,甚至脱落移行至其它器官,严重威胁着生命健康。“运气好一些”的,常常是鬼门关里走一遭,往往会留下很多后遗症;还有很多患者,可能会被这血栓夺去了性命。

肺栓塞(pulmonary embolism,PE),是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征。在美国,肺栓塞的死亡率占整个死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死,不经治疗的肺栓塞死亡率为20%-30%,提高公众对肺栓塞的认知、促进血栓性疾病的规范化诊治可以有效降低肺栓塞发生与死亡。

出院后该怎么用药?

一旦确诊了血栓,当然最主要的治疗是抗凝,也就是除掉或抑制血液中的某些凝血因子,阻止血液凝固。常见的抗凝药种类多样,有静脉用的、皮下注射的和口服的,出院以后的患者,最常用的是口服抗凝药。

口服抗凝药里使用最早、最经济的是华法林,它抑制体内维生素K的作用,是多靶点的抗凝药。

由于对华法林的有效剂量在个体之间差异很大,而且受很多食物、药物、机体状态等影响,所以早期应用中最好每周检测一次凝血功能,对肺栓塞患者来说控制国际标准化比率(INR)在2-3之间,才能达到既治疗血栓又不容易出血的效果。即使剂量稳定后的后期治疗最好也不要超过一个月检测一次。

前面提到,由于华法林会影响维生素K的代谢,故富含维生素K的食物,如绿叶蔬菜、动物内脏会减弱华法林的药效,保持饮食结构的相对平衡,不要随意调换蔬菜的种类和数量在服药期间尤为重要。有些药物,如阿司匹林、感冒药、可乐必妥等喹诺酮类抗生素等也会干扰华法林的作用,药物最好在医生指导下使用,不要擅自服用。

华法林使用调整相对复杂,影响因素也比较多,最近几年有些针对凝血中重要因子(X因子与II因子)的单靶位的药物如利伐沙班、达比加群等也用于临床且效果肯定,长期使用出现大出血风险较华法林低,所以如果经济条件允许的患者也可以选择。

肺栓塞的治疗要持续多久?

这往往是困扰很多病人的问题。已经确诊的中高危患者,没有特殊情况,抗凝药的使用最好不少于3个月。但是,3个月以后怎么办呢?还要继续抗凝吗?

要回答这个问题,首先要知道:血栓是怎样生成的?

按照著名的“Virchow血栓形成”理论,如果(1)血液本身易凝集(2)血管内皮损伤(3)静脉系统血液流速慢,这3要素都会造成静脉血栓。

有些人本身血液容易凝集,存在易栓症,它是肺栓塞的原发高危因素,这种患者需要长期抗凝。

有一些特殊生理/病理状态,如:妊娠、创伤、骨折、腹部手术、脑卒中、克罗恩病、房颤、恶性肿瘤的患者也容易发生肺栓塞。这些因素如果是短期的(如妊娠、手术、骨折等),一旦诱因去除了,不一定需要延长治疗时间;但如果是合并恶性肿瘤或者慢性疾病,可能就要延长抗凝时间以避免血栓再次发生。

肥胖者、高脂血症患者、长期卧床、长时间静坐者(如工作、旅行、打麻将或游戏等下肢少动者),由于下肢血液流动缓慢导致肺栓塞的发生,改变生活习惯,减肥、降脂、避免久坐、久卧。复查良好的患者,治疗3个月后可以考虑停药。

抗凝药物治疗最常见也是最凶险的副作用就是出血,用药后血液不容易凝集,所以用药期间一定要注意出血情况。平日里留意皮肤黏膜有无瘀点瘀斑,牙龈、鼻黏膜有没有渗血,或有无出现呕血、尿血、血便或黑便都可以及早发现出血情况,如果出现及时就诊。少量出血,如牙龈出血、瘀斑等,可以在医生指导下先减量观察,如果出血情况加重,或有消化道出血、颅内出血这种严重出血的情况需要立即停药,去急诊就诊。

本文作者为复旦大学附属华山医院呼吸科主治医师龚益博士

摘自复旦大学附属华山医院微信公众号

 
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