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结肠癌肝转移可以从“肠”计议
  日期:2017-07-04

结直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一,约25%的患者在初次诊断出结直肠癌时就发现伴有肝转移,还有约25%的患者在切除了结直肠原发肿瘤后才发现肝脏转移。如果这些病人没有接受治疗,中位生存期仅为6.9个月,5年存活率接近于零。可以说,肝转移是结直肠癌症患者的主要死亡原因。然而,在近期举办的第13届上海国际大肠癌高峰论坛上,专家表示,结合新模式辅助治疗,结直肠癌肝转移也可以从“肠”计议。

一刀切除  肝储备说了算

近十余年的临床研究结果证明,肝转移是结直肠癌的一种特殊状态,可以发生在结直肠癌起病的初期,且可能仅局限于肝脏,不伴有其他地方的转移。许剑民表示,手术是结直肠癌肝转移综合治疗的核心,MDT(多学科合作)评估为不可切除的患者,能耐受强烈化疗的均为临界可切除患者,首选转化治疗、一线治疗方案至关重要。

那么,如何判断结直肠患者的肝转移手术指征?许剑民介绍,目前,国际上把结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移称为“同时性肝转移”。在接受结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移称为“异时性肝转移”。

许剑民强调,术前应先判断患者肝功能的储备情况。肝功能良好的患者分两类:结直肠癌确诊为“同时性肝转移”的患者需要同时切除肝脏和结直肠病灶,这对肝功能要求很高,手术需留下50%的剩余肝体积;对于“异时性肝转移”患者,只需保留30%以上的肝脏,肝功能良好者甚至仅需保留25%。若有可切除的肝外转移灶,在保证患者有足够的肝功能储备的前提下,也可一并手术切除。

多转移灶  一期切除

结直肠癌肝转移需同时切除大肠和肝脏,对患者的创伤特别大,应激反应强烈,术后恢复慢,特别是直肠癌合并肝脏转移者。因此,最新出版的《中国大肠癌白皮书》推荐,可采用腹腔镜或机器人微创手术同期切除。

作为国内最早开展机器人结直肠癌微创手术的单位,截止至2017年5月,中山医院大肠癌诊疗中心结直肠癌团队已完成1 300多例机器人结直肠癌根治手术,居全国首位。此外,团队手术的总体微创率也逐年升高,从2010年的17.2%上升为2016年的91.2%(腹腔镜+机器人),并在此基础上不断创新术式。目前,已完成超过50例机器人无切口直肠癌根治术,术后腹部不留疤痕;机器人APR术式已完成近200例,腹部无切口,仅有造瘘口,有避免伤口感染和创伤小的优点;机器人肠、肝同切术式完成65例,一次手术采用5公分切口切除肠、肝两个脏器的多个病灶,并完成世界首例全机器人肠、肝、肺三病灶一期切除术。

双科合璧  康复不再“肠”路漫漫

出席本次论坛的专家透露,快速康复外科和微创外科相结合能够更好地促进患者的术后恢复,达到最佳的治疗效果。

2006年,中山医院结直肠外科在国内最早将快速康复外科的理念应用于结直肠癌手术,并与麻醉科和护理部密切合作,采取一系列围手术期举措,加快了肠癌肝转移患者的康复脚步。这些措施包括术前与患者充分交流、无需口服抗生素以及肠道准备和禁食、无需麻醉前用药、无需常规放置胃管、采用胸段硬膜外麻醉和镇痛、小切口、无需常规放置引流;术中保温,控制补液量;术后早期离床活动、口服非阿片类止痛药、预防恶心呕吐、促进胃肠蠕动、早期拔除导管、围手术期口服营养支持、审查患者依从性等。

与此同时,结合中国传统医学,采用泡饮中药大黄、足三里穴位注射新斯的明、外敷芒硝等,来预防肠梗阻,促进术后肠道功能恢复。通过前瞻性临床研究发现,快速康复外科与传统围手术期方案相比,患者术后营养状况更好,应激程度更轻,外周血单核细胞HLA-DR的表达水平下降幅度小。另外,患者的胃肠道功能恢复加快,术后平均住院天数由7天缩短至5天,住院费用均分下降15.6%。

本文受访专家复旦大学附属中山医院普外科副主任兼结直肠外科主任许剑民

本文作者为本报记者冷嘉

摘自上海大众卫生报

 
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