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方兴未“艾”:“世纪癌症”有了临床路径
  日期:2017-05-16

近日,第十五届上海医学科技奖颁奖大会在沪举行,复旦大学附属上海市公共卫生临床中心卢洪洲教授领衔的科研项目《艾滋病及其相关疾病临床路径的建立与推广应用》荣获上海市医学科技奖一等奖。

卢洪洲教授团队以循证医学证据和我国艾滋病诊疗常规为指导,结合团队多年来积累的临床经验,形成了一种既能贯彻医院质量管理标准,又能节约资源的医疗标准和模式。作为国内首个在艾滋病领域中设立并在全国推广应用的临床路径,其内容涵盖艾滋病抗病毒治疗、机会性感染、HIV相关肿瘤、合并丙型肝炎、免疫重建炎性反应综合征、药物相关不良反应、职业暴露、艾滋病恐惧症等。至此,被人们视为“世纪癌症”的艾滋病诊疗有了临床路径。

推广临床路径:国情使然 势在必行

记者:您能向我们介绍一下此科研项目的背景吗?

卢洪洲:相关数据显示,截至2016年9月,我国报告现存活艾滋病病毒感染者和患者约65.4万例,累计死亡约20.1万人。我国的HIV感染者发现大多较晚,常在出现临床症状后才被检查出HIV感染。此时,患者已进入艾滋病期,各种机会性感染或肿瘤等使得病情复杂化,影响诊治。我国幅员辽阔,各地区的医疗卫生水平参差不齐,面对复杂的艾滋病及其相关疾病,即便诊疗对象是同一患者,都可能采用不同的方案,因而具有随意性。我国目前临床上所采用的诊疗方案大多参照国外构颁布的指南,由于人群差异和医疗资源差异,完全照搬国外指南难以使艾滋病患者诊治的效果进一步提高,甚至影响患者的预后和生活质量。因此,艾滋病及其相关疾病临床路径的建立与推广应用十分必要。

记者:我们知道,此次《艾滋病及其相关疾病临床路径的建立与推广应用》已经被国家卫生计生委在全国进行推广试用,试用反馈结果如何?

卢洪洲:我们团队前期形成的《艾滋病及其相关疾病的诊疗常规》一书在国内发行了23 000本。其中,《艾滋病及其相关疾病临床路径(2011年版)》一书在国内发行了8 000册,其更新版《艾滋病及其相关疾病临床路径(第二版)》在国内发行了16 070本,《实用艾滋病护理》出版发行了4 040本,都很快销售一空。全国艾滋病诊疗机构医务人员纷纷购买并阅读上述书籍,形成了较好的推广效益。大家表示,采用团队所形成的临床路径,避免了诊疗的随意性,规范了医疗行为,提高了医疗执行效率,降低成本的同时提高了医疗质量。

记者:能否介绍一下当前我国艾滋病的诊断和治疗流程?

卢洪洲:当前我国艾滋病的诊断、治疗流程为:首选在医院或疾病预防控制中心设立的免费检测点进行HIV抗体的初筛检测。如结果为阳性,则在填写个人信息后抽第2次血,送当地指定的疾病预防控制中心进行HIV抗体的确认。如检测结果仍为阳性,则疾控中心最终会出具HIV抗体阳性的确诊报告。以上过程一般需要10个工作日。报告出具后,当地疾控中心会通知患者进行CD4细胞计数的检测,根据结果建议患者前往指定地点就诊,治疗并发症并尽早开始抗病毒治疗。

目前,国家要求艾滋病“一站式治疗模式”,使初筛到抗病毒治疗的时间大大缩短。所谓“一站式诊疗模式”就是把常规工作中的艾滋病初筛诊断、确认诊断、免疫功能(CD4)水平检测、抗病毒治疗等多个环节、多个地点分步骤开展的工作流程,改良为预约规定时间、统一集中在医院抗病毒治疗门诊完成,为艾滋病感染者提供从诊断到治疗的“一站式服务”。

上海地区的免费抗病毒药物直接由公共卫生临床中心管理、发放,对于符合疾控免费治疗条件的上海本地患者,如需开始用药,可先发放药物治疗,再补办相关手续。对于无法在上海免费领取药物的外地患者,将提供完整的病情证明材料及推荐的治疗方案,方便其回户籍所在地地申请免费药物。

免职业之险:预防与处理并进

记者:HIV职业暴露一直被医疗卫生从业人员所关注,在不少医疗影视剧中也经常被提及。请介绍一下,哪些物质具有传染性暴露危险?HIV职业暴露后应怎样正确处理?

卢洪洲:由于艾滋病临床无症状期长,HIV感染者外表无法识别。在工作过程中,医护工作者,特别是外科、口腔科、妇产科医生,以及血库、化验室、血液透析病室、尸检等人员,经常接触患者的伤口渗出液、精液、阴道分泌液等有感染风险的体液,时刻暴露在感染HIV的危险中。

医学工作者应尽可能地避免HIV职业暴露,在处理不可避免的职业暴露时应遵循以下步骤:一挤二洗三消毒,一边评估一边上报。

所谓的“一挤二洗三消毒”,说的是暴露后的局部处理。如是血液、体液等溅洒于皮肤黏膜表面应立即涂抹肥皂,再用清水或生理盐水冲洗;如溅入口腔、眼睛等部位,应立即用清水或生理盐水长时间冲洗;如发生皮肤黏膜针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤,应立即挤出损伤部位的血液,然后用清水或生理盐水彻底冲洗,再选用碘伏、75%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2%~0.5%过氧乙酸或3%双氧水消毒创面。

所谓的“一边评估一边报” ,则是指评估和处理应该由经过专门培训的、有相关经验的艾滋病专家来操做。医务人员被含HIV的血液或其他体液污染后,除了伤口的消毒和处理外,还可以根据情况选择服用药物以预防发生HIV感染。

目前,药物预防已被证明可以减少针头刺伤的HIV感染发生。但需要注意的是,服用抗病毒药物越早越好,一般在24小时内服药的预防效果最佳。一旦不幸发生了职业暴露,一定尽快通知当地疾病预防控制中心,报告和请求专家评估,申请必要的抗病毒药物,以确保不被感染。

记者:您刚才谈了HIV职业暴露的紧急处理流程。那么,应如何预防HIV职业暴露?

卢洪洲:发达国家没有独立的传染病医院,而是在综合医院的专门区域收治传染病患者,如肺结核、艾滋病、肝炎等。因此,首先我国应借鉴这一理念,将传染病救治纳入常规医疗体系统一管理,这需要国家和医务人员共同努力。

其次,术前检查不可少。出于对病患、医护和医院等各方面考量,我国《艾滋病防治条例》规定,对患者进行手术或侵入性操作前需做乙肝、丙肝、梅毒和艾滋四项常规检查。

第三,医护培训要做足。加强医务人员的职业防护知识培训,提升医护人员防控意识,从而降低艾滋病的职业暴露。政府加强医务人员的职业安全防护和保障措施同时,也应完善对从事传染病工作人员的补偿机制。

漫漫抗“艾”之路:长期攻坚或见曙光

记者:自1981年首例艾滋病被诊断开始,人类抗“艾”之路漫长而艰辛。近几年,“世界艾滋病日”都将“向零艾滋迈进”作为宣传主题,即零HIV新发感染、零歧视、零AIDS相关死亡。作为一位与艾滋病长期斗争的公共卫生专家,在您看来,人类离这个目标还有多远?

卢洪洲:人们在对治疗艾滋病的探索从未止步。回望30余年历程,已经在切断艾滋病毒传播、减少新增感染者、延长感染者存活时间、改善感染者生活质量等方面取得了重要进展。但是,全球公共卫生专家和艾滋病研究者仍怀有一个尚未实现的终极理想:治愈艾滋病。

“密西西比婴儿”曾让人们看到了稍纵即逝“抗艾”曙光。2010年,“密西西比婴儿”在美国出生,她的母亲在分娩时被发现是艾滋病毒携带者。在婴儿出生30小时后,医生开始使用3种抗逆转录病毒药物给予治疗,使其血液中病毒数量明显减少,并在1个月后降到了常规检测无法发现的程度。婴儿18个月时停止用药,在2013年3月,治疗医生宣布“密西西比婴儿”已得到“功能性治愈”。然而,在脱离药物治疗27个月后,“密西西比婴儿”体内再次检测出艾滋病病毒,使其不得不重新接受治疗。

在艾滋病治疗领域,迄今为止唯一被广泛认为已治愈的患者是“柏林患者”布朗。布朗在2007年2月停止抗逆转录疗法后,至今未复发。但“柏林患者”的情况相当特殊,因为布朗同时患有白血病,曾接受了两次骨髓移植,而两次骨髓移植均来自于一位对艾滋病毒受体缺陷的捐献者。

骨髓移植治疗艾滋病存在潜在风险,并不推荐使用。此外,也有不少医生尝试取出患者血液中的免疫细胞,通过基因重组形成对艾滋病毒具有自然免疫功能的细胞,但这种试验规模极为有限,离广泛推广应用仍有距离。

2016年,英国媒体发布重磅消息称,一项由伦敦帝国理工、牛津、剑桥、伦敦大学学院研究者共同组织的联合团队,为多名患者实施了“KICK AND KILL”(剥离清除)新疗法。一位英国44岁的男性HIV携带者在治疗试验后,连续两周血液测试呈现HIV阴性。虽然消息令人振奋,但是治愈案例仅是首个完成新疗法的患者。这一项目的最终结果需要等到2018年。因此,患者体内病毒是否彻底清除,是否真的不再复制,现在下结论为时尚早

另外,在这项试验中,所有的实验者均首次感染艾滋病毒。这意味他们的病毒库相对较小,免疫系统也没遭受过病毒的反复破坏。即使到2018年患者被完全治愈,那么也仅能代表最容易被治愈的群体,并不等同于所有长期感染艾滋病毒的人群都适用这项新疗法。

不过,这项临床试验依旧有积极的意义。虽然只选取了一小部分病毒库,但如果确实有效,那么,不断扩大病毒库,扩大试验规模,相信有朝一日,可以实现彻底治愈艾滋病的目标。

就在前不久,据海外媒报道,来自Molecular Therapy和Temple University的医学团队成功通过CRISPR基因编辑技术,将白鼠体内的HIV DNA“剪掉”,白鼠成功存活。团队科学家强调,他们的基因剪切疗法不破坏正常的免疫系统,但该技术是否对正常的DNA造成破坏还需长期研究。

由此,人类抗“艾”的任务依旧艰巨,要做好长期 “攻坚战”的心理准备。

本文作者为本报记者冷嘉

摘自上海大众卫生报

 
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