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为“玻璃人”列一份“坚强”清单
  日期:2017-04-18

他和小伙伴踢球,不小心跌倒,表面被擦伤的腿竟然肿成两条腿大小;一位父亲在盛怒之下打了儿子两巴掌,孩子当时就出现头痛症状,第二天孩子昏迷不醒,送入医院被诊断为大量颅内出血;他去医院拔了一颗牙,却被家人紧急送往急诊室……

他们都是血友病患者,他们有一个共同的代称——“玻璃人”。他们的病痛必须让他们小心每一次触碰,出血死亡的威胁总是如影随形。这是怎样的一种疾病?面对无法预知的出血,他们如何自处?人类怎样与这样的疾病“划清界限”?4月17日是“世界血友病日”,本报请上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科主任医师糜坚青为大家解疑释惑。

青睐男性:血友病的遗传密码

糜坚青介绍,血友病是一种因先天缺乏某种凝血物质而引起的遗传性凝血功能障碍的出血性疾病。血友病患者X染色体上的凝血因子Ⅷ或凝血因子IX 的基因存在先天缺陷,不能正常合成相应的凝血因子。男性基因内只含有一条X染色体,因此,只要这条X染色体有缺陷,就会发病;女性携带两条X染色体,假如一条X染色体有缺陷,另一条染色体可以弥补,因此一般不发病,但可以携带致病基因。因此,携带致病基因的女性与正常男性的后代中,男性有50%的概率发病,女性有50%的概率携带致病基因;男性患者与正常女性的后代中,男性全部正常,女性全部携带致病基因,男性呈现出隔代遗传发病的现象。

“正是由于这样的遗传密码,所以血友病尤其青睐男性。除了遗传外,还有一部分人会因为基因变异患上血友病。”糜坚青说。目前,全世界约有40万血友病患者,我国约有10万名血友病患者。血友病分为血友病A,缺乏凝血因子Ⅷ,占血友病患者的80%。血友病B,即缺乏凝血因子IX ,占血友病患者的20%。相关数据显示,男性中血友病A的发病率约为1/5 000,血友病B的发病率约为1/25 000。

“玻璃之人”:生命中难以承受的“痛症”

糜坚青介绍,血友病临床表现为出血不止,尤其是外伤、手术、磕碰后,出血不容易止住,也常常表现为无任何诱因、自发性的出血,如牙龈渗血、关节红肿等。关节出血是血友病最常见且具有特征的出血表现,占所有出血部位的70%~80%。血友病患者最常受累的关节依次为膝关节、踝关节、髋关节等。由于人体活动,这些关节部位不停地在摩擦,易导致出血。一旦血液淤积到患者的关节腔后,关节活动受到阻碍后丧失活动功能。膝关节出血的患者常常无法站立行走,需要静养。只有等淤积在关节腔内的血液数周被吸收后,才能慢慢恢复活动功能。一旦关节反复出血、恶性循环,会导致滑膜炎和关节炎,以致关节畸形。因此,不少血友病患者都有不同程度的残疾。

“对于血友病患者而言,体表的伤口和关节摩擦所引起的出血通常并不是致命的,但内出血则严重得多。内出血一般发生在关节、组织和肌肉内部,当内脏出血或颅内出血发生时,常常会危及生命。”糜坚青说,“除了防不胜防的出血,血友病也曾被称为 ‘最疼痛的疾病’之一。”

凝血因子:血友病患者的“救命粮”

虽然血友病致残率高,发作时痛不欲生,患者生活质量受到严重影响,但是自从替代性的凝血因子问世后,血友病患者仿佛盼来了“救命粮”。它可以防止血友病患者的伤口恶化,确保自发性的内出血不会渗进关节或是器官,由此,因血友病并发症引起的致畸率也大幅下降。

“针对血友病,目前国际学术界最提倡的是预防治疗,即在血友病患者未出血时就定期补充缺乏的凝血因子,维持体内凝血因子水平大于等于1%。”糜坚青说,“预防治疗可以明显减少出血次数, 尤其是当血友病患者遭遇威胁生命的出血事件,同时也能明显减缓关节损害程度与进度,明显改善生活质量。”

国外不少案例显示,经过预防治疗,血友病患者可以自由地参与普通人的各项活动, 并获得与普通人相同的生存期。糜坚青介绍,国际上应用的3种预防治疗方案大致为:足量方案,即每次注射25~40国际单位/千克凝血因子。血友病A患者每周给药3次,多数能获得接近正常人的骨骼肌肉功能和健康生活。中量方案,即每次注射15~30国际单位/千克凝血因子,血友病A患者每周给药3次。虽然无法获得零出血和阻止长期关节损害发生,但具有更高的效价比。低剂量方案,即每次注射5~10国际单位/千克凝血因子,每周2~3次,这属于一种有效的过渡性选择,只能减少出血发生,不能完全阻止关节病变的发展。

预防治疗:路遇两只“拦路虎”

血友病的可怕还在于它也是“最昂贵的疾病”之一。由于血友病属于罕见病,凝血因子提纯的技术较高、成本高,且消费群体少,我国目前主要的血友病治疗方案是按需治疗,即患者出血时,再进行治疗,不出血的时候,不注射凝血因子。

“血友病患者每千克要输入20至30个国际单位的凝血因子。成年血友病患者按治疗用量,每次的费用是在3 000~5 000元,远远超出普通家庭承受的限度。由于终生依赖凝血因子的输注,使得每位血友病患者都面临一张永无止境的账单。于是,高昂的治疗费用成为血友病预防治疗的第一只‘拦路虎’。”糜坚青表示,“另外,由于血友病患者反复、大量输注凝血因子后,体内会产生具有灭活凝血因子Ⅸ促凝活性的抗体(抑制物)。一旦产生抑制物,原有的替代治疗效果降低甚至无效。 因此,当患者出现治疗效果不如既往,在治疗血友病的路上又遭遇第二只‘拦路虎’,应进行凝血因子抑制物滴度测定。”

“抑制物的产生是血友病治疗中最严重的并发症之一。 这类患者轻则需加大凝血因子用量,重则需使用旁路制剂(如基因重组人凝血因子Ⅶa)进行止血,并进行昂贵的免疫耐受诱导治疗来清除抑制物。”糜坚青介绍,日前公布的2017版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中,已将凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ、凝血酶原复合物都纳入医保报销目录之内,这让血友病患者的医疗保障范围进一步得到扩大。

一级预防:遏制血友病梦魇的“源头”

从凝血因子的出现到如今重组人凝血因子同样应用于患者,人们在血友病的预防路上正在探索前行。糜坚青介绍,如今,血友病基因治疗也于近年投入临床开发阶段。血友病基因治疗是通过基因传导的方法,将正常的凝血因子Ⅷ(FⅧ)或因子Ⅸ(FⅨ)编码基因分别导入血友病A或B患者体内,产生“基因替代”或“基因修复”作用,以纠正血友病基因缺陷,并持久分泌可满足止血需要的人FⅧ(hFⅧ)或人FⅨ(hFⅨ)蛋白。   

“虽然新疗法或许能为根治血友病带来希望,但是随着医疗技术的发展,作为家族遗传疾病,血友病产前诊断同样对血友病等遗传性疾病的预防起到重要作用。”糜坚青表示,通过对凝血功能的检查、凝血因子活性的测定、血友病相关基因的检测,并结合家族史,可以诊断血友病。

糜坚青介绍,一级预防包含遗传咨询,即帮助血友病患者、携带者和其家庭了解在怀孕时可能孕有血友病患儿的可能性,以便做出知情选择。直系亲属或母亲家系中有血友病患者的女性是临床上血友病基因诊断的主要对象。血友病A需包括患者在内的母亲一边家系三代人的标本;血友病B仅需患者及相关受检者标本。

“产前诊断也可以帮助这种家庭做好分娩准备。产前诊断方法包括绒毛膜绒毛取样、羊水穿刺诊断。其中,绒毛取样可在孕10~11周进行,羊水穿刺可在孕12~15周进行。”糜坚青说,“若上述二种方法失败,可在妊娠20周左右,在胎儿镜下采取脐带静脉血测定凝血因子水平和活性,以明确诊断。”

日常护理:血友病患者的“坚强后盾”

“血友病患者的家庭护理也是治疗过程中不容小觑的一个环节。”糜坚青说,“血友病患者在生活中也有不少注意事项。”

首先,出血的预防和护理。特别注意避免创伤,到医院看病时,要向医生、护士讲明病情,尽可能避免肌肉注射。家庭内做好各种安全防范,尽量避免使用锐器,如针、剪、刀等。  

其次,血友病患者在不出血的前提下,做适当运动,提高自身免疫力,从而有助于预防疾病的复发。但是,活动一定要适量,并注意安全防护。

当关节出血时,应卧床静养,用夹板固定肢体,限制运动,可局部冷敷和用弹力绷带缠扎。关节出血停止、肿痛消失后,可作适当的关节活动。在做较剧烈运动前,为预防出血,要注射足够量的凝血因子。

一旦危险部位出血,应该先自行注射,然后迅速与医疗机构联系。此外,有些药品会加重患者出血,因此,要避免使用对血液凝集有影响的药品,如阿司匹林等。

摘自上海大众卫生报

 
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