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结核病,让其远离并不容易
  日期:2017-03-21

3月24日是“世界防治结核病日”。这个国际节日由世界卫生组织(WHO)为了纪念1882年德国微生物学家罗伯特·科赫发现结核病病原菌而设立,以提醒公众加深对结核病的认识。今年的宣传主题是“社会共同努力,消除结核危害”。

作为一种古老的传染病,我国的结核病防治状况如何?上海的结核病防治工作又有哪些特点?记者约请上海市疾病预防控制中心结核病防治科主任沈鑫博士就相关问题予以解答。

结核发病:需要全世界的关注

记者:近来,看到一则新闻,说美国的结核病也在快速上升。这个曾经与贫穷联系在一起的疾病,如今却在全球最富裕的美国重现,并成为他们防控的重要疾病,让人有点难以置信。请谈一下,结核病是一种什么样的疾病?全球的防控情况怎样?

沈鑫:结核病是一种古老的疾病,是由结核分枝杆菌引起的经呼吸道传播的慢性传染病,其悠久的历史可以追溯到六千年前的意大利和埃及。我国1973年在湖南长沙马王堆一号墓出土的2 100年前的女尸,生前就是一个肺结核病患者。在20世纪上半叶之前,由于缺乏有效的治疗药物,结核病在全球广泛流行,夺走无数人的生命。当时患了结核病几乎等于被判处了死刑,比现在的癌症更使人恐惧。“十痨九死”便是当年广为流传的用以形容肺结核病人的悲惨结局。

自20世纪40年代起,链霉素、异烟肼、利福平等抗结核药物相继问世,开辟了结核病治疗的新纪元,治愈率可高达85%~90%,全球结核病的疫情也因此得到了有效控制。近年来,世界各国对防治结核病付出了不懈的努力,并取得很大进展。世界卫生组织的报告指出,全球因结核病死亡人数自2000年以来持续下降,由2000年每年死亡180万人下降至2015年的140万人,而且结核病的发病率自2000年起也以平均每年1.5%的速度缓慢下降。

尽管取得了很大进展,结核病在全球范围仍然是最严重的公共卫生威胁。每年有近1 000万新发结核病例,而且结核病仍然是传染病中的“头号杀手”,其致死人数比艾滋病还多。因此,全球结核病防控任务还十分艰巨。

记者:结核病对我国民众来讲并不陌生,它在我国的文学作品中经常出现。比如鲁迅小说《药》中,那个弓着腰、不时剧烈咳嗽的华小栓成为结核病人的典型形象,至今让人难以忘记。目前我国结核病的发病状况如何?

沈鑫:你说的那个华小栓得的是肺结核。肺结核,被我国的老百姓称为“痨病”。在抗菌素出现之前,肺结核是无法治愈的,加上它的传染性较强,人们往往谈之色变。如今,随着抗菌素的广泛使用,预防控制措施的及时实施,更重要的是国家对结核病防治工作的重视,结核病已经成为可以有效控制的一种传染病。

虽然目前我国仍是全球30个结核病高负担国家之一,每年新发结核病患者估算约90万例,位居全球第3位,但是,如今的结核病无论从发病数量还是发病率、死亡率来讲,与建国初期相比,都已经是天壤之别。近年来,全国结核病疫情呈逐年下降趋势,共发现并治疗管理活动性肺结核患者427万例,成功治疗率保持在85%以上,肺结核报告发病率、死亡率明显下降。

2016年,我国结核病的发病人数与死亡人数在甲乙类法定传染病中也据第2位,全年发病数量83.6万人,控制形势依然十分严峻。

记者:前不久,国务院下发的《 “十三五”全国结核病防治规划》指出,到2020年,全国肺结核发病率下降到58/10万以下,疫情偏高地区肺结核发病率较2015年下降20%。那么,现在我国结核病的发病有哪些特点?上海结核病的发病又有什么特点?

沈鑫:目前,我国结核病的发病人数仍然较多,疫情分布不平衡。首先是地区分布存在明显差异,表现为农村地区高于城镇,西部地区高于东部地区;其次是人群分布也存在差异,疫情随年龄增加呈上升趋势,而且男性高于女性。

与国内其他地区相比,上海的结核病疫情始终保持在全国最低水平,近年来呈现缓慢下降趋势,发病率始终保持在25~26/10万的历史最低水平,每年新发约6 000~7 000例肺结核病例。2015年,本市户籍人口肺结核登记率远低于全球(84/10万)和全国(60/10万)平均水平。

本市的结核病发病主要呈两大特征:一是流动人口发病以青壮年为主,由于这些人群来自于疫情相对较高的中西部地区,其受结核菌感染的比例较高,来沪后由于受到生活、工作等压力的影响,免疫力下降,容易发病。一旦发病,如果居住环境拥挤,又容易传染给他人,导致流动人口结核病疫情居高不下,2016年占全市报告肺结核病人数的45%。二是本市居民中老年结核病高发,占全市新发肺结核病人数的1/3。上海已是高度老龄化的城市,由于老年人群免疫功能下降和共病多(如糖尿病)导致受结核菌感染后容易发病, 而且老年人结核病发病隐匿、临床表现复杂,再加上对结核病防治知识知晓率低、就诊延误率高,合并症和药物不良反应多,又导致了患结核病的死亡率高。

结核挑战:流动人口与耐药结核

记者:我国结核病防治工作中存在的主要问题是什么?

沈鑫:目前,结核病的防治工作面临着两大难题:一是流动人口结核病;二是耐多药结核病出现上升趋势。

第一个问题难在患病人群的流动上。因为其居无定所,加上经济收入较低,一旦发病往往不能及时就医,这可能使传染源散于人群之中,容易造成结核病的传播。同时,由于其流动性强,管理较为困难,如不能按医嘱进行规律性服药就容易出现耐药结核病,其后果将更加严重。第二个难题的出现使结核病防控工作面临更加严峻的考验。耐药结核病治疗周期延长,从而增加了进一步传播的危险;而且耐药结核病人治疗效果差、死亡率高;同时,用于治疗耐药结核病人的二线抗结核药物不仅不良反应大,而且价格昂贵,给社会和患者造成了极大的负担。因此,耐药结核病已成为全球结核病研究和控制领域亟待解决的难点和热点之一。

从社会角度来讲,结核病是一种贫穷病,结核病患者大多经济条件比较差,它会因贫致病;患病之后又会因病致贫。因此,对于结核病患者,社会各部门、用工单位和各阶层都应给予关心和支持,不歧视患者;多方联手,除了给予医疗保障之外,还应给予必要的社会福利保障,已保证他们安心地规范化治疗。从专业角度而言,应对不同结核病人群要采用不同的方法。

此外,我国结核病防治工作还面临着诸多问题与挑战。比如:我国现行结核病防治服务体系和防治能力还不能满足新形势下防治工作需要;部分结核病定点医疗机构诊治条件较差,防治所需设施设备不足;基层防治力量薄弱,流动人口结核病发现和治疗管理难度大;公众对结核病防治知识认知度不高,防范意识普遍不强等。

记者:耐药性不仅是结核病防治中出现的问题,也是近年来医学界关注的重要话题。那么,结核病耐药是怎么形成的?针对这个问题,你们采取了哪些控制措施?

沈鑫:世界卫生组织告诫我们:如果耐多药结核不能被有效控制,那么耐多药结核将成为继癌症之后的又一个不治之症。

结核病的控制是科学、合理地用药,而规范服用抗菌素是最有效的手段。长久以来,由治疗不当等因素导致的获得性耐药被认为是耐多药结核病产生的主要原因。由于结核病服药需要的周期较长,不少患者对疾病的危害性认识不足,或者由于其他客观因素的限制,不能遵照医嘱规律服药,从而造成疾病治疗不彻底,病情多次反复,反复用药出现耐药性。另外,整个社会中抗菌素的滥用,也使得结核病在用药过程中,出现耐药。因此,患者在治疗过程中,因为服药不规则或者治疗方案不合理等原因,都会导致敏感菌株产生耐药。而耐药性结核的出现,也成为结核病防控中的棘手问题。

但是,我们最新的研究发现,传播引起的耐多药结核病也不容忽视。该研究收集了上海市2009~2012年的耐多药结核菌,结合基因型检测、全基因组测序和流行病学网络分析的方法,研究耐药结核菌在患者之间的传播及其传播过程中的进化,发现至少73%的耐多药结核病人由传播导致,其中有44%的病人是在感染后1~2年发病。传播主要发生在社区以及公共场所,诊断不及时是传播的主要危险因素。 同时,耐多药结核菌在的传播过程中产生新的耐药,成为更加难治的广泛耐药结核菌;而且耐多药结核菌自身也在不断进化,通过补偿性突变提高适应力。

耐多药结核是指至少对两种抗结核药不敏感,尤其是对异烟肼和利福平耐药,而这两种是目前对结核菌杀伤作用最强的一线抗结核药。本市结核病患者中,耐多药率已达到4%~5%,高于全球1%的平均水平。

对于耐多药结核,首先要加强健康教育,提高病人治疗的依从性,使病人配合医务人员进行积极治疗,保证规则服药,接受全程管理;其次要提高基层实验室的能力,及时诊断和发现耐多药患者;第三,对于发现的患者要规范化治疗,一旦发现耐药性,医务人员要及时根据药敏监测结果调整治疗方案,进行综合治疗;同时加强疗效监测,对于治疗效果不理想的结核病人,要及时给予查痰和药敏监测,及早发现耐药性。近来,我们在试点区域对耐多药结核患者进行免费治疗,希望以此能总结有益经验供有关部门参考。

结核防治:加强筛查,控制传染源

记者:结核病除了人们熟悉的肺结核之外,还有哪些结核病?它们都会传染吗?

沈鑫:结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病,结核分枝杆菌经呼吸道进入人体后,可导致人体除毛发外的各个脏器发生结核病。不同部位和脏器的结核病可以有不同的表现形式,比如骨结核、肾结核等,但所有结核病中的90%左右都是以肺结核为主要表现形式,所以人们常说的结核病一般是指肺结核。

并不是所有结核病都有传染性,只有肺结核和喉结核具有传染性。但是,喉结核患者数很少,所以肺结核是主要传染源。而且肺结核具有传染性,也只是指痰菌阳性的患者,即痰里查出结核分枝杆菌的病人才有传染性,才是传染源,而痰菌阴性的肺结核患者一般不具传染性。另外,需要指出的是,结核分枝杆菌是通过空气传播的,如咳嗽、打喷嚏等方式,把含有病菌的微滴排到空气中而传播。所以,肺结核患者如果出现上述症状,其传染性就更强。但是,一般来讲,肺结核患者只要经过有效治疗, 2周后其传染性就大大降低。

记者:目前我国结核病的预防措施都有哪些?

沈鑫:我国采取多种措施预防控制结核病。从刚出生的婴幼儿到青少年、中老年,在不同的生命阶段,都有预防和控制结核病的具体措施。

在新生儿时期,接种卡介苗。这项措施自解放初开始实施,目前仍然是我国预防结核病的主要手段。但根据最新研究表明,接种卡介苗预防结核病并不是一劳永逸,因为卡介苗的免疫成功率最高只有80%,免疫保护作用只能维持5~10年,这就意味着一个在出生后接种卡介苗的幼儿,在其长大成人后一样会感染肺结核,当身体抵抗力低下时,就会因感染而患结核病。

青少年时期也要积极预防。虽然青少年的结核病患病率明显低于其他年龄段人群,但是近年来,我国在校学生结核病的疫情暴发时有发生。因为青春期对结核菌感染的抵抗力减低,免疫力下降,加之集体生活,人口密度大,交叉感染机会多,病菌传播迅速,学生感染机会也就增多。

记者:国家出台了结核病减免治疗的措施,为什么一些患者不愿去治疗呢?

沈鑫:我国政府十分重视结核病的防控,为肺结核病患者提供减免治疗,包括肺结核病必须的检查项目和抗结核治疗药物,但是仍然有不少患者不愿主动治疗。

一位外来务工的结核病患者曾对我说:“我不愿意治疗,因为对我来说,‘停手等于停口’。”他们这类患者要外出打工,一旦确诊结核病,不仅无法找到合适工作,就连已有的工作也会丢掉。因此,对于流动人口,要加强结核病人的管理,增强他们主动治疗的愿望,在提供减免治疗的前提下,让他们享受与常住居民一样接受治疗和管理,这对于结核病的防控具有非常重要的意义。

结核病核心信息

结核病并不可怕,是能够预防和治愈的。

当咳嗽、咳痰2周,应想到结核病,及时到辖区社区卫生服务中心或结核病定点医院就诊,接受结核病筛查。

一旦确诊为结核病,也不要过于恐慌,只要遵守医嘱,规则用药,一般6个月就可治愈。上海目前有33家定点医院,可进行结核病的诊断与治疗。

普通人群要培养健康的生活方式,经常进行体育锻炼,工作与生活场所注意保持空气流通,日常生活中注意合理营养等,提高自身抵抗力,就可以避免结核病菌的侵袭。

结核病防治的“上海模式”

记者:在防治结核病中,上海形成了一套结核病防治的“上海模式”。您能否介绍一下,这个模式具体有什么特点?

沈鑫:我们创立的结核病防控“上海模式”,被原国家卫生部纳入“十二五”《全国结核病防治规划》,在全国推广应用。

这个模式是我们近年来在结核病的防控工作中通过一系列努力创造出来的。它是“三位一体”结核病综合防治模式,即疾病预防控制中心、结核病定点医院、社区卫生服务中心三个部门联合起来开展工作,各部门定位清晰、分工明确,以病人为中心开展结核病防治工作。该模式被世界卫生组织西太区官员评价为“中国大中城市结核病控制未来发展的方向”。

结核病核心信息

结核病并不可怕,是能够预防和治愈的。

当咳嗽、咳痰2周,应想到结核病,及时到辖区社区卫生服务中心或结核病定点医院就诊,接受结核病筛查。

一旦确诊为结核病,也不要过于恐慌,只要遵守医嘱,规则用药,一般6个月就可治愈。上海目前有33家定点医院,可进行结核病的诊断与治疗。

普通人群要培养健康的生活方式,经常进行体育锻炼,工作与生活场所注意保持空气流通,日常生活中注意合理营养等,提高自身抵抗力,就可以避免结核病菌的侵袭。

摘自上海大众卫生报

 

 
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