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寻找肝病治愈的路径
  日期:2017-03-02

中国是肝炎大国,乙肝病毒感染者约7000万。日前在沪举行的“2017年第26届亚太肝病学会年会(APASL)”上,中国肝炎防治基金会副理事长杨希忠介绍说,通过接种乙肝疫苗等防控措施,目前我国乙肝病毒携带者数量比1992年减少了3000万。尤其是10岁以下儿童乙肝病毒携带率已大幅下降。如今,中国已不再是乙肝的高流行地区。

根据世界卫生组织( WHO)提出的消除病毒性肝炎全球策略,到2030年,新发慢性乙肝和丙肝减少90%,乙肝和丙肝死亡率降至65%,慢性乙肝和丙肝治疗覆盖80%的患者。

那么,肝病真的能治愈吗?为此,本期特邀复旦大学附属华山医院感染科与肝病中心主任、教授为大家解读肝病那点事。

慢性丙型肝炎:已成为可治愈的疾病

我国一般人群慢性丙肝(HCV)感染者约560万,再加上高危人群和高发地区的HCV感染者,估计我国有HCV感染者1000万例。如果不经治疗,这些患者将逐渐进展到肝硬化和肝癌,造成严重的后果。可喜的是,在刚刚结束的第26届亚太肝病学会年会上,来自世界各国的数据表明:丙型肝炎可治愈已经成为医学上的现实。

丙型肝炎在全球范围内获得治愈归功于医学界的一个突破性进展密切相关,那就是直接作用抗病毒药物(DAA) 的成功研发并在临床上获得验证,并使得绝多数丙型肝炎患者可以获得治愈。然而,这些药物的上市在我国尚未完全落地,好在患者等待的时间已经不会太长,最迟今年年底前应该有数种直接作用于病毒并能治愈丙型肝炎的药物会在中国上市。但这并不意味着从此丙型肝炎不再是一个重要的健康问题。病毒虽然已经清除,长期病毒感染带来的严重肝脏损伤,如严重的肝纤维化和肝硬化,甚至肝癌的风险,仍未完全得到清除。因此,慢性丙型肝炎的患者应该及时并定期到医生这里寻找帮助,获得最合理的治愈方案。随着最新治愈丙型肝炎药物上市,丙型肝炎的治疗会变得简单,患者每天仅需口服几片药物,3———6个月就可治愈,疗效可达90%以上。但是,其副作用和其他药物的相互作用等等都要医生来深入考虑。为此,不建议病人脱离医生指导进行用药。

目前,我国政府为了能使即将上市的丙肝治愈药物可以落地,病人能够支付得起最新最好的治疗方案,正在探讨不同的策略和方法,力争让更多患者早日得到能够支付得起的治疗。但这项任务仅依靠政府是不够的,需要制药企业、学术组织、专业人士、患者和相关人士共同努力,帮助患者能以合适的价格接受治疗。

慢性乙型肝炎:正在成为可治愈的疾病

目前丙型肝炎已可治愈,但乙型肝炎尚无法治愈。不过,乙肝患者可以通过药物来达到长期控制,不但可以保持疾病不进展的状态,而且还可以让肝硬化得到逆转,以有效地预防乙肝相关肿瘤的发生。

在部分经过长期治疗的乙肝患者中,应用免疫调节等治疗新方案,也可以使得部分患者获得乙肝完全转阴,达到临床治愈 (表面抗原消失)的状态,从而停止长期用药。虽然当前的医疗手段尚不能使每个患者都能获得临床治愈,但国内外对乙型肝炎的研究进展极快,大量的新药已经处于实验室研究阶段或早期临床试验阶段,预计在10-20年内应能找到可以清除乙肝表面抗原,甚至肝脏细胞内储存的乙肝基因,从而实现治愈的目标。

眼下,新药尚处于研发阶段,临床尚处于可治愈乙肝的药物出现之前的一种长期治疗辅助短期免疫调节的过渡治疗方法,即通过长期抗病毒药物的治疗,使体内的病毒载量降低,部分患者在病毒量降低的时候,机体的免疫功能能够得到有效的激活而获得病毒和免疫学的双重效果,可以达到停药的目的,虽然仍不能清除所有储存在细胞内部的病毒,但至少可以实现停药,病毒复制被控制,病情稳定不发展,肿瘤风险降低的目标。

世界卫生组织提出了到2030年消除乙肝的目标,是指很少有新增的乙肝患者,而现存的乙肝患者绝大多数得到了有效的治疗,从而大幅度降低乙肝相关的肝硬化与肝癌的发生。目前,虽然乙肝的抗病毒药物还比较有限,主要有长效干扰素和核苷酸类似物两大类,在药物选择上要坚持选择抗病毒作用强和耐药发生率低的一线药物治疗,通过长期规范的治疗、随访和监测,就能实现疾病的控制。在此基础上,在合适的患者中再采取有效的新方案,进一步获得临床治愈,或者等待将来临床治愈相关新药的问世,最终达到消除乙肝的目标。

目前,不提倡在病情稳定,国家治疗指南上不推荐治疗或推荐暂不治疗的患者进行过度用药,也不支持给病人在抗病毒治疗基础上,增加过多的辅助治疗,慢性乙肝的治疗仍应该以抗病毒治疗为核心,并以防止病情向肝硬化和肝癌进展作为主要目标。

肝癌已经成为可治疗的疾病

在我国肝癌是位居第三位的癌症“杀手”。2015年中国肝癌新增人数达到46万,占全球新增肝癌人数的一半以上。

谈起“癌王”令人胆寒。然而,与之形成强烈反差的是还有很多患有慢性肝炎、肝硬化的患者不知道自己已经“中招”,不仅没有积极接受抗病毒治疗,反而还在大量饮酒、高脂饮食。肝脏的“本性”非常大气,虽然自身相当复杂精密,但对一些“小毛病”有很强的包容性 (因没有痛觉神经),故肝脏又被称作是“沉默”的器官。而肝脏的另一个“本性”是“顽强”,即使仅有30%的肝细胞工作仍能维持日常生活。“沉默”和“顽强”的个性让人们常常忽略了它的存在。即使有了一些早期的预警信号也被理解为胃痛,而丧失了最佳的治疗机会。

其实,肝癌在早期阶段基本没有“癌王”后来的“风采”。肝癌早期是完全可以治愈的,比治疗感冒所用的时间还短一些。对于这些极早期和早期肝癌,通过手术切除和经皮射频消融治疗是完全可以实现长期生存。因此,对于乙肝和丙肝患者而言,在抗病毒治疗的同时,一个很重要的目标是尽早地接受相关筛选,及时地发现已发展成为肝癌的患者,尤其是对于年龄大于45岁的男性、病毒载量高等的高风险患者要给予格外的“照顾”。因为,有肝硬化的“土壤”作为基础,随着时间的推移,逐渐会长出“果子(肝癌)”。目前对于高危肝炎人群,推荐到大医院肝炎和肝病诊治中心接受每3个月的验血 (血常规、肝功能、病毒复制、甲胎蛋白) 和彩超检查,对于有异常发现的要进行增强的肝脏CT和/或磁共振检查进一步明确。总之,有效的抗病毒治疗、早期发现、手术/射频治疗是提高肝癌治疗疗效的有效手段。

对于中晚期肝癌患者,目前能做的事情也很多,不等同于不治之症。在积极抗病毒治疗的同时,针对肿瘤进行手术切除/射频消融联合肝动脉化疗栓塞 (TACE) 治疗也能明显提高患者的生存。但是这些综合性治疗不是某一个科室独立可以做得到最好的,而是需要各学科的合作。一些领先的医院都已经组建了联合多学科力量的肝病中心,对肝癌的治疗发动最精准的治疗。

此外,新世纪抗癌战略已出现重大变化,不但要重视肿瘤的切除,还要重视改造机体的内环境。为此,我国著名肝癌专家汤钊猷院士提出了肿瘤的“消灭”和“改造”并举的新思路。通过坚持锻炼、精神愉悦等行为干预,以及适当的药物治疗去改造人体内环境,提高自身的“主动抗癌”能力,使肝癌细胞失去生存土壤。

总之,肝癌的治疗仍面临着诸多的挑战,然而透过重重迷雾,肝癌的有效治疗之路逐渐从模糊到清晰———提高肝炎综合治疗水平,把发现早期肝癌作为肝炎治疗的一个重要目标,早期发现,及时治疗,使肝癌从“不治”到“可治”。

本文作者张文宏为复旦大学附属华山医院感染科与肝病中心主任、教授

摘自文汇报网

文章出处:http://whb.news365.com.cn/jksh/201702/t20170227_2709529.html

 
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